市ケ尾病院患者個人情報保護規定

第1章 基本理念

第1条 （原則）

　この規定は、市ケ尾病院（以下、当院という）の患者個人情報保護に関する細則（以下、この規定という）を定めるものである。

第2条 （目的）

　当院の全職員は、この規定および「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に基づき、患者とその関係者（以下、患者等という）に関する個人情報を適切に取り扱い、患者等から信頼される医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。

第3条 （他の院内規則規定との関係）

　当院における患者の個人情報の取り扱いに際しては、この規定のほか、当院の「診療情報の提供に関する規定」も適用されるものとする。
　診療情報の提供について疑義がある場合は、前条に掲げた規定のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものとする。

第4条 （守秘義務）

　すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院に勤務する者として職務上知り得た患者情報を、正当な事由なく第三者に洩らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする。すべての職員は、この義務を遵守することを書面をもって誓約しなければならない。（書式参照）

第2章 用語の定義

第5条 （用語の定義）

　この規定で使用する用語の定義は、つぎのとおりとする。

• 1) 個人情報
  生存する患者等の個人を特定できる情報のすべて。
  氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらに基づいて医療従事者がおこなった診断・判断、評価・観察等までを含む。
• 2) 診療記録等
  診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成または收集された書面、画像等の一切。
  当院で取り扱う代表的な記録としては、診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績、Ｘ線写真、看護記録、紹介状、処方箋控、入院総括（サマリ）がある。
• 3) 要配慮情報
  個人の人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪歴その他本人に対する不当な差別、偏見、その他の不利益が生じないようにその取扱に特に配慮を要するものとして法（法が委任する令および規則を含む）で定める記述等が含まれるものをいう。
• 4) 仮名加工情報
  他の情報と照合しない限り特定の個人を識別することができないように加工して得られる個人に関する情報。「他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができる」状態にある場合には、当該仮名加工情報は、「個人情報」に該当する。「他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができる」状態にない場合には、当該仮名加工情報は、「個人情報」に該当しない。利用目的の変更の制限、漏えい等の報告及び本人通知、保有個人データに関する事項の公表等、及び保有個人データの開示・訂正等・利用停　止等への対応等、利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超える利用目的の変更が可能であるが、原則として第三者への提供が禁止されている。
• 5) 職員
  当院の業務に従事する者で、常勤職員のほか、嘱託職員、非常勤職員、研修医、実習生を含む。また、業務委託契約により当院業務の一部を請け負う事業者の社員は、当該事業者によりこの規定に準じた取り扱いを定めた事業者の規定により管理されるものとする。
• 6) 開示
  患者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応じて情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、その写しを交付することとする。

第3章 個人情報の取得

第6条 （利用目的の通知）

　職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ患者に通知しなければならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、院内掲示および外来初再診受付において交付する説明文書をもって通知に代えることができる。

第7条 （利用目的の変更）

　前条の手順に従って一旦特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者に利用目的の変更内容を通知し同意を得なければならない。
　利用目的を変更する場合は、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲でおこうよう留意しなければならない。（要配慮情報の収集の禁止）

第8条

1) 思想、信条及び宗教に関する事項
2) 人種、民族、門地、その他社会的差別の原因となる事項
3) 勤労者の団結権、団体交渉及びその他団体行動の行為に関する事項
4) 集団示威行為への参加、請願権の行使及びその他の政治的権利の行使に関する事項

第4章 診療記録等の取り扱いと保管

第9条 （診療記録等の保管）

　紙媒体、電磁的記録媒体の如何を問わず診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に充分留意するものとする。

第10条 （紙媒体の診療記録等の利用）

　患者診療中あるいは事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に充分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者の目に触れないよう配慮しなければならない。

第11条 （紙媒体の診療記録等の修正）

　いったん作成した診療記録等を後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるよう二重線により抹消したうえで修正文言を挿入し、訂正箇所に訂正日付を記載し、訂正者印を押印するものとする。この方法によらず診療記録等を書き改めたときは改竄したものとみなされるので充分留意しなければならない。

第12条 （紙媒体の診療記録等の院外持ち出し禁止）

　診療記録等の管理および職員の閲覧・貸し出しについては、診療記録管理規定に定めるとおりとし、院外への持ち出しは禁止とする。
　ただし、法定保存年限が到来した診療記録等の廃棄のため、および法定保存年限到来前の診療記録等で当院が定めた保管場所へ移動する場合は、本条の持ち出しにはあたらない。

第13条 （診療記録等の廃棄）

　紙媒体、電磁的記録媒体の如何を問わず、法定保存年限または当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分するときは、裁断、溶解あるいは焼却処理を確実に実施し、情報漏洩が発生しないよう留意するものとする。
　また、当院で保管中の紙媒体による診療記録等について、安全かつ継続的な保管が困難な特別な事由が生じた場合には、病院管理者はその記録類の取り扱いについて、すみやかに所管保健所と協議するものとする。

第14条 （コンピューター情報のセキュリテｲの確保）

　診療記録等をコンピューターを用いて保存している部署では、コンピューターの利用実態等に応じて情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由して情報流出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう厳重な措置を講じるものとする。
　特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいて、コンピューター上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れないよう留意しなければならない。

第15条 （データバックアップの取り扱い）

　コンピューターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能になることが無いよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い・保管は各部署の責任者の管理のもと厳重に取り扱うものとする。

第16条 （データのコピー利用禁止）

　コンピューター内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために他のコンピューターまたは記録媒体等に複写してはならない。

第17条 （データのプリントアウト）

　コンピューター等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトしたときは、これを紙媒体の診療記録等と同等に厳重な取り扱いをしなければならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、速やかに裁断、溶解あるいは焼却処理など、他の者が見読不可能な廃棄方法を実施しなければならない。

第18条 （目的外利用の禁止）

　職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人の同意を得ないで第6条で特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて患者の個人情報を取り扱ってはならない。

第19条 （仮名加工情報による利用）

　患者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合は、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り仮名加工情報に変換しなければならない。

第5章 個人情報の第三者への提供

第20条 （患者本人の同意に基づく第三者提供）

　患者の個人情報を第三者に提供する際には、第6条に基づいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なければならない。
　法令に基づく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断し得る場合には、提供に際して本人の同意を得るものとする。

第21条 （患者本人の同意を必要としない第三者提供）

　前条の規定にかかわらず、つぎの場合には個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。

• 1) 法律上の届出義務、報告義務に基づく場合
  主な事例として、「別表2」を参照。ただし、これらの場合にもできる限り第三者提供の事実を患者等に告知しておくことが望ましい。
• 2) 意識不明または判断能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性から病状等を、家族、関係機関等に連絡、照会等をおこなう場合
• 3) 地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上または児童の保護のために必要性があり、かつ、本人の同意を得ることが困難な場合。
• 4) その他、法令に基づいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ、本人の同意を得ることにより当該目的の達成に支障を及ぼすおそれがある場合。

第6章 個人情報の本人への開示と訂正

第22条 （個人情報保護の理念に基づく開示請求）

　当院の患者は、当院が保有する自己の個人情報について所定の書式に基づいて開示を請求することができる。
　請求を受けた当院は、速やかに開示請求に応じるか否かを決定のうえ、所定の書式をもって回答することとする。開示を拒否する場合にはその事由も付して請求者に回答する。

第23条 （診療記録等の開示を拒み得る場合）

患者からの個人情報開示の請求が、つぎのいずれかの事由に該当すると判断される場合には、当院は開示を拒むことができる。

• 1) 本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
• 2) 当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• 3) 開示することが法令に違反する場合

第24条 （診療記録等の開示を求め得る者）

当院の規定に基づいて患者の診療記録等の開示を請求できる者は、次のとおりとする。

• 1) 患者本人
• 2) 患者の法定代理人
• 3) 患者の診療記録等の開示請求することについて患者本人から委任を受けた代理人

第25条 （代理人からの請求に対する開示）

　代理人など、患者本人以外の者からの開示請求に応じる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と患者本人との関係などについて、患者本人に対して確認のための説明をおこなうものとする。

第26条 （内容の訂正・追加。削除請求）

　当院の患者が、当院が保有する患者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、所定の書式により訂正・追加・削除（以下、訂正等という）すべき旨を申し出ることができる。当院は、訂正等の請求を受けたときは、その請求部分に係る関係者が協議の上、訂正等の諾否を決定し、できる限り速やかに所定の書式をもって請求者に回答する。

第27条 （診療記録等訂正請求を拒み得る場合）

前条の規定に基づく患者からの個人情報の訂正等の請求が、つぎのいずれかに該当すると判断される場合には、当院は当該訂正等を拒否することができる。

• 1) 当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合
• 2) 当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合
• 3) 訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合
• 4) 対象となる情報について当院には訂正等の権限がない場合

第28条 （訂正等の方法）

　前第25条および26条の規定に基づいて診療記録等の訂正等をおこなうときには、訂正前の記載が判読できるように当該箇所を二重線で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由を記載し押印しておくこととする。訂正等の請求に応じなかったときにおいても、請求があった事実を当該部分に注記しておくこととする。

第29条 （利用停止等の請求）

　患者が当院が保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、または消去（以下、利用停止等という）を希望するときには、所定の書式によりその旨を申し出ることができる。当院が、利用停止等の請求を受けた場合には、当該請求に係る関係者が協議のうえ、利用停止等の諾否を決定し、できる限り速やかに所定の書式をもって請求者に回答する。

第30条 （「診療情報の提供に関する指針」に基づく開示）

　患者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者等との信頼関係の構築、疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものであるときは、当院の「診療情報の提供に関する規定」および日本医師会「診療情報の提供に関する指針」に基づいて対応するものとする。

第7章 苦情・相談等への対応

第31条 （苦情・相談等への対応）

　個人情報の取り扱い等に関する患者からの苦情・相談等は、患者相談窓口で対応するものとする。

第32条 （個人情報保護に関する協議）

　病院長は、対応が困難な苦情・相談の事例や本規定の適正な運用に迅速な対応が必要であると認めたときは、患者情報保護管理者、監査責任者、関係部署所属長、主治医等を招集して協議の上対応実施するほか、必要に応じて病院顧問弁護士と協議することができる。

• 1) 個人情報保護管理委員会は、病院長が招集する。
• 2) 委員会の構成は、市ケ尾病院患者情報保護管理委員会規定に定める。

第33条 （院外の苦情・相談への紹介）

　前第31条により受け付けた患者からの苦情・相談等について、院外の意見を聴取することが望ましいと考えられるときは、患者の意向を受けつつ必要に応じて医師会の診療に関する相談窓口あるいは所管行政の患者相談窓口を紹介することとする。

第8章 漏えい等事例発生時の対応

第34条 （個人情報の漏洩時の対応）

• 1) 個人情報の漏洩等の問題が発生した場合には、個人情報保護委員会に報告するとともに、医療安全管理委員会及び病院責任者に報告を行い、二次被害の防止、類似事案の発生回避等の観点から、個人情報の保護に配慮しつつ、可能な限り事実関係を公表するとともに、横浜市医療局等に速やかに報告する。
• 2) 前項に規定する場合には、当該個人に対して通知をするものとする。ただし、本への通知が困難な場合であって、当該個人の権利利益を保護するため必要な代替措置をとるときはこの限りでない。。

第9章 雑則

第35条 この規定の改廃は、市ケ尾病院幹部会議がおこなう。

第36条 この規定は、平成27年1月5日より施行する。

この規定は、平成30年6月27日より改定施行する。
この規定は、令和５年４月１日より改訂施行する。